março 2024

A Dengue é uma arbovirose que dá origem a uma doença infecciosa e é transmitida por mosquitos fêmeas da espécie de Aedes aegypti e Aedes albopictus. O arbovírus constitui o maior grupo conhecido de vírus, apresenta RNA como genoma e é mantido na natureza por meio de transmissão entre hospedeiros vertebrados e artrópodes hematófagos como os Aedes. O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus e a família Flaviviridae, apresenta quatro sorotipos denominados DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, todos presentes no Brasil. A transmissão ocorre principalmente em áreas temperadas e tropicais geralmente no verão, durante ou após períodos chuvosos, sendo influenciada pela urbanização rápida e não planejada. A doença possui um variado espectro clínico, indo desde manifestações brandas até episódios hemorrágicos, se configurando como um grande problema de saúde pública (Furtado et al.,2019).

As arboviroses ocasionam um grande impacto na saúde pública, assim, ressalta-se a importância do saneamento básico como método profilático e de controle da urbanização vetorial do agente etiológico. O Aedes aegypti habita preferencialmente em áreas urbanas e próximo ao homens, em contrapartida, o Aedes albopictus habita ambientes com vegetação robusta como parques e matas, isso faz com que o último seja considerado um transmissor secundário. Os arbovírus acentuam-se nos tecidos dos organismos dos artrópodes, que se tornam vetores após sugarem sangue de hospedeiros contaminados, se tornado aptos a disseminar a doença depois de 8 a 12 dias de incubação (BARROS et al.,2021). A irregularidade dos serviços de saneamento básico e a deficiência de conhecimentos e pesquisas sobre a doença e a erradicação do vetor, levam ao aumento dos casos de dengue nos centros urbanos visto que o combate ao mosquito é, de fato, a melhor forma de profilaxia e erradicação  (MANSSO et al.,2022).

Após atingir a corrente sanguínea o vírus atinge órgãos como baço, fígado e tecidos linfáticos e se multiplica durante o período de incubação que dura cerca de 4 a 7 dias. Após isso, o vírus volta para a corrente sanguínea e os primeiros sintomas se manifestam. Ele  replica-se também em células sanguíneas e alcança a medula óssea, causando trombocitopenia. Além disso, ocorre agressão ao endotélio vascular provocando perda de plasma, o que pode levar a quadros hemorrágicos, de hipoperfusão e de deficiência respiratória aguda causada pelo aumento da viscosidade sanguínea (FURTADO et al.,2019). Visto a possibilidade da existência de processos hemorrágicos, o tratamento da dengue deve ser feito com cautela já que alguns medicamentos como Anti-inflamatórios não esteroidais, antiplaquetários e anticoagulantes podem contribuir para o agravamento do quadro.

A manifestação clínica da dengue varia desde infecções assintomáticas, oligossintomáticas e sintomáticas, que são divididas em dois grupos: Dengue clássica e os quadros graves que se subdivide em Dengue com complicações, Febre hemorrágica da dengue e a Síndrome de choque da Dengue. Na dengue hemorrágica, a principal manifestação não é a hemorragia e, sim, a alteração da permeabilidade vascular gerada por interleucinas e mediadores químicos produzidos por células inflamatórias. Essa situação resulta em hemoconcentração pela saída do plasma para os tecidos, podendo evoluir para o choque hipovolêmico não hemorrágico. A queda na contagem de plaquetas se insere como uma forte característica dessa manifestação clínica, e as hemorragias, quando ocorrem, acometem principalmente a pele, tecidos subcutâneos e o trato gastrintestinal, o que reforça a importância do diagnóstico clínico-laboratorial e da conduta terapêutica corretos e em tempo certo. Sendo assim, alguns sinais de alarme como dor abdominal intensa, êmese persistente, acúmulo de líquidos, sangramento de mucosas, aumento progressivo do hematócrito, plaquetopenia, sede excessiva e desorientação devem ser monitorados a fim de prevenir eventuais complicações (FURTADO et al.,2019). A classificação adequada do estágio da dengue é precisa, pois condutas terapêuticas diferentes devem ser respeitadas com acompanhamentos que intercalam entre uma avaliação laboratorial ao leito de terapia intensiva e exames sorológicos e complementares específicos para cada caso. Algumas condutas, como a hidratação imediata, são comuns nas diversas manifestações da dengue (BARROS et al.,2021)

Não existe tratamento específico contra o vírus dessa doença, faz-se apenas o tratamento com hidratação e medicação sintomática, sendo que em alguns casos e reposição volêmica pode ser feita por via endovenosa e em ambientes de terapia intensiva. Pacientes com suspeita ou já diagnosticados com dengue devem evitar o uso de AINEs como o ácido acetilsalicílico, diclofenaco, ibuprofeno, cetoprofeno, piroxicam e nimesulida, antiplaquetários como o clopidogrel e anticoagulantes como a varfarina pois estes fármacos aumentam o risco de sangramento (FURTADO et al.,2019). As diretrizes da Organização Mundial da Saúde não recomendam o uso de corticosteróides no manejo da dengue devido a falta de estudos conclusivos e a ausência de benefícios comprovados. Nesse viés, embora não haja consenso geral a respeito do tratamento da dengue e exista deficiência de informações e recursos, existem alguns medicamentos e medidas utilizadas para tratar a sintomatologia dos pacientes. Porém, o tratamento guiado pelo diagnóstico e classificação correta e o combate ao vetor se configura como medidas ideais visto que as vacinas contra a dengue ainda se encontram em processo de  aprimoramento  (MANSSO et al.,2022).

Alterações hemorrágicas como hemoconcentração, leucopenia e plaquetopenia direcionam intervenções terapêuticas, fazendo com que os parâmetros hematológicos se tornem mandatórios no diagnóstico e manejo farmacológico e não farmacológico desta arbovirose. Nos casos graves de dengue, as principais alterações hematológicas evidenciadas são trombocitopenia, variação dos índices do hematócrito, aumento do tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial e leucopenia. A infecção grave se apresenta com um perfil fisiopatológico atípico que culmina no aumento da permeabilidade e manifestações hemorrágicas associadas à trombocitopenia concomitante ao aumento do hematócrito, leucopenia ou leucocitose no início da infecção acompanhada de linfocitose com células atípicas podendo existir também neutropenia. É válido ressaltar que manifestações diferentes podem acontecer em pacientes com perfis distintos e todos os critérios devem ser analisados no momento do diagnóstico e estabelecimento da conduta terapêutica (PORTILHO.,2021)

É recomendado, para alívio dos sintomas como febre e dores o uso dos analgésicos e antipiréticos paracetamol e a dipirona tendo em vista o perfil de segurança desses medicamentos frente a existência das manifestações graves da doença. A administração liberal de fluido oral e o acompanhamento clínico-laboratorial se faz necessário em tais afecções. O manejo da dengue grave requer cuidados e atenção ao gerenciamento de fluidos e tratamento proativo de hemorragia, a reposição de fluidos endovenosos pode ser usada para prevenir o choque em pacientes infectados. Entretanto, é preciso um controle cuidadoso dos fluidos administrados, pois o paciente grave pode evoluir para óbito tanto por sobrecarga hídrica quanto por choque por sangramento. Em caso do nível de plaquetas cair para abaixo de 20.000 ou se houver sangramento significativo, a transfusão de plaquetas é recomendada, medicações hepatotóxicas devem ser evitados e quanto mais antivirais estiverem disponíveis mais proteção a terapia medicamentosa guiada pela clínica poderá oferecer  (MANSSO et al.,2022).

De fato, o medicamento mais utilizado para alívio dos sintomas é o Paracetamol. Ele é um dos analgésicos antipiréticos não narcóticos mais comumente usados e faz parte de muitas preparações patenteadas de venda livre.  Esse fármaco possui uma característica bem particular uma que, ao lado de sua excelente atividade analgésica e antipirética, que pode ser atribuída à inibição da síntese de prostaglandinas no SNC, tem atividade inflamatória muito discreta e não compartilha os efeitos gástricos ou plaquetários adversos dos outros AINEs. Por esta razão, às vezes não é classificado como AINE. Nesse viés, assim como a dipirona, ele possui pouca atividade inibitória pela enzima Ciclooxigenase-1 que é essencial para a produção de mediadores que atuam na agregação plaquetária. Porém, doses tóxicas causam hepatotoxicidade potencialmente fatal. Isto ocorre quando as reações normais de conjugação ficam saturadas e o fármaco é metabolizado por oxidases de função mista, causando destruição do tecido hepático e consequentemente insuficiência hepática (RANG et al.,2016).

Pacientes portadores da dengue podem ter lesões hepáticas a depender da duração e gravidade da doença, sendo esse sinal evidenciado por meio de testes bioquímicos de lesão hepática, principalmente, a aspartato aminotransferase (AST) e a alanina aminotransferase (ALT) que podem estar aumentadas mesmo em quadros assintomáticos. Por isso, se recomenda evitar o uso do paracetamol, mesmo em doses ótimas, em pacientes com infecção por dengue e comprometimento hepático, levando em consideração a alta incidência de hepatotoxicidade associada a esse medicamento. O problema se dá principalmente quando altas doses precisam ser administradas ou quando uma lesão já se encontra instalada, aumentando assim a morte das células do fígado. Nesse cenário existem algumas medidas alternativas que são recomendadas, e o controle da febre deve ser realizado conforme o quadro clínico do paciente.  Escolhe-se entre as opções de hidratação (oral ou venosa) e o uso dos medicamentos – dipirona, antieméticos (bromoprida e metoclopramida) e os antipruriginosos (loratadina e dexclorfeniramina) (PINHEIRO ., 2023).

Sendo assim, fica evidente que a dengue é uma doença de grande relevância, sendo capaz de levar os indivíduos a insuficiência orgânica e óbito. Nesse viés, é preciso que mais pesquisas sejam feitas visando descobertas sobre a prevenção da doença e controle dos sintomas. Na literatura estão presentes várias medidas e medicações que podem ser usadas nessa situação, no entanto, conclui-se que o diagnóstico correto em tempo oportuno, o monitoramento clínico-laboratorial e o tratamento guiado pela evidência científica deve ser feito com cautela e orientado por profissionais cientes das manifestações individuais e recursos disponíveis para o tratamento. A prevenção através do combate ao vetor, uso de repelentes, práticas alternativas à saúde e a imunização através da vacinação são importantes estratégias traçadas para a profilaxia dessa infecção reemergente e que urge por mais conhecimento sobre seu manejo clínico.

Escrito por: João Victor da Silva Santos – Discente do curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa e integrante da equipe de pesquisadores da MEDYES.

Revisado por: Flávia Barbosa Batista de Sá Diaz – Doutora em Ciências da Saúde, docente do curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa e orientadora da equipe de pesquisadores da MEDYES.